介護保険関係 届出・申請様式ダウンロード

2016年9月21日

居宅サービス計画作成依頼届出書/介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf(107KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.doc(41KB)

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf(124KB)

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.docx(36KB)

 

要介護認定申請書・認定調査連絡票

郵送にて申請する場合は、必ず要介護認定申請書と認定調査連絡票の2つを記入して送付してください。

要介護認定申請書.xlsx(30KB)

要介護認定申請書.pdf(100KB)

認定調査連絡票.doc(54KB)

認定調査連絡票.pdf(117KB)

 

給付費過誤申立書

 給付費過誤申立書.pdf(33.7KBytes)

 給付費過誤申立書.xls(44.5KBytes)

 

負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書.pdf(251KB)

介護保険負担限度額認定申請書.docx(24KB)

(記入例)負担限度額認定申請書.pdf(287KB)

特例減額措置に係る資産等申告書.doc(57KB)

特例減額措置に係る資産等申告書.pdf(183KB)

 

介護保険被保険者証等交付申請書

介護保険被保険者証交付申請書.doc(44KB)

介護保険被保険者証交付申請書.pdf(175KB)

住所地特例施設入退所連絡票

住所地特例施設入退所連絡票.pdf(55.0KBytes)

住所地特例施設入退所連絡票.doc(37.5KBytes)

 

 介護保険主治医意見書請求書

意見書請求書.xlsx(18KB)

意見書請求書.pdf(46KB)

意見書作成一覧.xlsx(27KB)

意見書作成一覧.pdf(50KB)

 

要介護認定等関係資料提供請求書

初めて請求する場合は、必ず要介護認定等関係資料請求事業者届を提出してください。

郵送による写しの交付をご希望の場合は、必ず返信用封筒を添付してください。

要介護認定等関係資料請求事業者届.pdf(49.4KBytes)

要介護認定等関係資料請求事業者届.xlsx(13KB)

要介護認定等関係資料提供請求書.pdf(107KBytes)

 要介護認定等関係資料提供請求書.xlsx(32.9KBytes) 

 

短期入所サービス継続利用申請書

十和田市における短期入所生活(療養)介護サービスの継続利用の取扱について.doc(33.5KBytes)

十和田市における短期入所生活(療養)介護サービスの継続利用の取扱について.pdf(87.1KBytes)

短期入所サービス継続利用申請書.doc(42.0KBytes)

短期入所サービス継続利用申請書.pdf(90.8KBytes)

短期入所サービス継続利用確認通知書.doc(35.0KBytes)

短期入所サービス継続利用確認通知書.pdf(68.3KBytes)

 

福祉用具購入費支給申請書等

福祉用具支給申請書.doc(48KB)

福祉用具支給申請書.pdf(162KB)

委任状(福祉用具).doc(27KB)

委任状(福祉用具).pdf(95KB)

軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書.doc(73.5KBytes)

軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書.pdf(298KBytes)

 

お問い合わせ

認定給付係
電話:0176-51-6722