国民健康保険の給付

2017年3月31日

 国民健康保険の給付

■国保の給付

■高齢受給者証

■退職者医療制度

■妊産婦十割証給付証明証

■高額療養費(自己負担限度額と限度額適用認定証)

■療養病床に入院したとき(65歳以上のかた対象)

■特定疾病療養受療証

■移送費

■療養費

■訪問看護療養費

■海外療養費

■出産育児一時金

■葬祭費

■療養の給付が受けられないもの

■国保の給付が制限されるもの

■一部負担金の減免、免除及び徴収猶予

■交通事故などの第三者行為

国保の給付

  病院や診療所等の窓口で保険証を提示することにより、医療費の自己負担分の支払いで受診できます。

 

自己負担額

 70歳未満のかた ・・・ 医療費の3割

 義務教育就学前 ・・・ 医療費の2割

 70歳~74歳    ・・・ 医療費の2割(誕生日が昭和19年4月1日以前のかたは特例措置により1割)

               または、現役並み所得者は3割

   「■高齢受給者証」をご覧ください。

 母子手帳を交付された妊婦 ・・・ 外来のみ自己負担なし

                      (申請により、妊婦十割証を交付します) 

高齢受給者証

  • 対象者

70歳以上のかたで、後期高齢者医療制度の適用を受けていないかたです。
高齢者受給者証の適用開始日は、70歳の誕生日を迎えた翌月の初日からです。(1日生まれのかたはその月からです。)

 

※ 十和田市国民健康保険にご加入中のかたは、適用月の前月末までに高齢受給者証を郵送いたしますので、手続きにお越しいただく必要はありません。 

 

  • 3割負担【現役並み所得者】となるかたの判定基準

同一世帯に課税所得145万円以上の70歳から74歳までの国保被保険者がいるかた。ただし、次のかたは、申請により自己負担割合が変更になります。

 

1 該当者が1人で収入が383万円未満のとき

2 該当者が2人以上で収入の合計が520万円未満のとき

3 該当者が1人で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者(特定同一世帯所属者)との収入の合計が520万円未満のとき
 
※平成27年1月以降70歳となる国保被保険者が、同一世帯にいる70歳~74歳の国保被保険者の基礎控除後の所得合計金額が210万円以下である場合、自己負担割合が1割または2割になります。  

退職者医療制度

 退職者医療制度は平成26年度末で廃止されましたが、それまで退職被保険者だったかたが65歳になるまでの間は、引き続き退職者医療制度が適用となります。

妊産婦十割給付証明書

  国保に加入している妊産婦の外来医療費は、妊産婦十割給付証明書を医療機関に提示することで無料となります。ただし、県外での外来医療費は、償還払いとなります。

 

申請に必要なもの

 

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□妊産婦の保険証

□母子健康手帳

 

高額療養費(自己負担限度額と限度額適用認定証)

医療費が高額になったら

 病院への支払額が高額になったとき、申請することにより、一定の限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。

 

高額療養費支給手続きのながれ

 

下の図のようになります。

医療費の一部負担金などを支払います  
   ↓  
病院などからの診療報酬明細書により高額療養費の支給対象になるかどうか審査し、対象者に国民健康保険課から申請案内の通知(ハガキ)をします
(診療した月の約3か月後)
 
   ↓  
通知を基に、申請します
(領収書など申請に必要なものは通知に記載しています)
 
   ↓  
支給(申請の翌月になります)  

 

 

高額療養費の計算方法

・70歳未満のかた

  • 2つ以上の病院にかかった場合は、同じ病気の治療であっても病院ごとに別々に計算します。
  • 同じ病院であっても外来・入院は別々に計算。歯科も別々に計算します。

・70歳以上のかた

  • 通院分は、個人ごとに病院・歯科・薬局の区別なく合算します。
  • 入院を含む病院での支払額は、世帯内の70歳以上のかたと合算して計算します。

・共通事項

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外です。
  • 病院から交付された処方せんによる調剤を受けた場合、薬局で支払った額は処方せん元の病院と合算します。
  • 療養費(コルセットなどを使用したとき)の支給を受けた場合、診療を受けた月と同じ月に療養費の支給を受けたとき、算定の基礎となった自己負担の相当額も含めて計算します。
    ただし、70歳未満のかたは、自己負担の相当額が21,000円以上の場合のみ合算することができます。

 

●自己負担限度額

自己負担限度額は、世帯の所得及び課税の有無に応じて決まります。

※所得判定時期:8月

 

・70歳未満のかた  

 

総所得金額等※1

限度額(3回目まで) 限度額(4回目以降※2)  区分
上位所得者 901万円超 

252,600円+(医療費-

842,000円)×1%

140,100円  ア
600万円超 901万円以下

167,400円+(医療費-

558,000円)×1%

93,000円  イ
一般 210万円超 600万円以下

80,100円+(医療費-

267,000円)×1%

44,400円  ウ
210万円以下 57,600円 44,400円  エ 
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円   オ

※1  国保税の算定の基礎となる基礎控除後の所得金額

※2  過去12か月間に、同世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合

 

 ・70歳以上のかた

<平成29年8月診療分から>

所得区分 外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 57,600円

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

〔4回目以降:44,400円 ※1〕

一般

14,000円

〔年間上限:14万4千円 ※2〕

57,600円

〔4回目以降:44,400円 ※1〕

住民税
非課税世帯
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円

 

<平成29年7月診療分まで>  

所得区分 外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 44,400円

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

〔4回目以降:44,400円 ※1〕

一般 12,000円 44,400円
住民税
非課税世帯
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円

※1  過去12か月間に、同世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合

※2  8月から翌7月までの1年間の自己負担額の上限

 

●限度額適用認定証

 医療費の自己負担が高額になると見込まれる場合、あらかじめ国保に申請し、交付された限度額適用認定証(住民税非課税世帯のかたは限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関の窓口に提示することで、支払いが一定の限度額までとなり、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります。

 申請に必要なもの

  (1) 保険証

  (2) 世帯主と対象になるかたのマイナンバーがわかるもの

 

※ 国保税を滞納していると認定証が交付されない場合があります。 

【申請書ダウンロード】限度額認定申請書(高齢).docx(27KB)

【申請書ダウンロード】限度額認定申請書(若人).docx(28KB)

  

●入院時の食事代について

 入院したときの食事代として、医療費の自己負担とは別に1食分として定められた下記の標準負担額が必要となります。

入院時食事代の標準負担額(1食あたり)

 

(1)一般((2)・(3)以外のかた) 360円
(2)住民税非課税世帯
  70歳以上のかたは低所得II
90日までの入院 210円
90日を超える入院
(過去12ヶ月の入院日数)
160円
※申請必要
(3)70歳以上のかたは低所得I 100円

 ※住民税非課税世帯のかた(上の図の(2)・(3))は、標準負担額減額認定証が必要となりますので、受診月内に交付申請におこしください。

  申請に必要なものは、保険証・認印・対象となるかたのマイナンバーがわかるものです。

 

 

高額医療・高額介護合算制度について

●制度の内容

 医療保険と介護保険サービスの両方を利用して、自己負担が重いかたの負担を軽減します。

 

●支給申請について

 同一世帯の被保険者において、医療費と介護保険の自己負担の合計額が以下の自己負担限度額を超えた場合に、申請により超えた分が支給されます。
 申請には、医療費と介護保険の自己負担をした全ての領収書が必要となりますので、大切に保管してください。

 

 

●自己負担限度額(年額:毎年8月から翌年7月)

 

・70歳未満のかた  

 基準総所得額 医療費+介護保険 区分

901万円超 

212万円
600万円超 901万円以下 141万円

210万円超 600万円以下

67万円

210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

 

 ・70歳以上のかた  

 所得区分 医療費+介護保険

現役並み所得者

67万円
一般 56万円

低所得者II

31万円

低所得者I

19万円

 

療養病床に入院したとき (65歳以上のかた対象)

 療養病床に入院したときは、医療費の自己負担とは別に下記の食費・居住費の標準負担額が必要となります。

●65歳以上の医療療養病床に入院する患者の食事・居住費

区分 

医療の必要性の低い者

(A)

医療の必要性の高い者

(B)

指定難病患者(C)
食費(1食) 居住費(1日) 食費(1食) 居住費(1日) 食費(1食)
 一般所得

生活療養

(I)460円 

生活療養

(II)420円

320円                                                                                                                                            →29年10月~

370円

・29年10月~

360円                                                                                                                                ・30年4月~

460円                                                                                                                        →生活療養

(I)460円                                                                                                                    →生活療養

(II)420円

0円                                                                                                                                 →29年10月~

200円                                                                                                                                →30年4月~

370円

260円

70歳

未満

70歳

以上

         
低所得 低所得II 210円

320円                                                                                                                                            →29年10月~

370円

210円                                                  ※90日超で

160円

0円                                                                                                                                 →29年10月~

200円                                                                                                                                →30年4月~

370円

210円                                                  ※90日超で

160円

  低所得I 130円

320円                                                                                                                                            →29年10月~

370円

100円

0円                                                                                                                                 →29年10月~

200円                                                                                                                                →30年4月~

370円

100円

※指定難病患者( C )の居住費は0円です。

特定疾病療養受療証

 血友病や人工透析が必要な慢性腎不全など厚生労働省指定の特定疾病で長期にわたり高額な医療費がかかるかたは、国民健康保険課から「特定疾病療養受療証」の交付を受け、病院の窓口に提示することにより、自己負担額は1か月10,000円(上位所得者のかたは20,000円)となります。

 病院での自己負担分とその病院からの処方せんによる、薬局での自己負担分を合計し、10,000円(上位所得者20,000円)の限度額をこえた場合は、国民健康保険課にて申請をすることにより、限度額を超えた分が払い戻されます。

(注意)特定疾病療養受療証を病院の窓口に提示したかたに限ります。

移送費

  医師の指示により、緊急かつ適切な療養を受けるために患者を移送したとき、一定の基準に該当した場合、移送に要した費用が支給されることがあります。

 

申請に必要なもの

 

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□移送を必要とする医師の意見書

□領収書(移送区間・距離のわかるもの)

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

 

(注意)国保税を滞納している場合、口座振替できません。

療養費

  次のような場合で医療費を全額支払ったときは、申請により書類審査し、支給対象として決定した額のうち、負担割合に応じて7割から9割を支給します。給付を受ける権利は、診療を受けた日の翌日から2年を経過すると時効となり請求できなくなります。

 

【申請書ダウンロード】 療養費支給申請書.doc(48KB)

 

(注意)

国保税を滞納している場合、口座振替できません。 

平成30年4月1日から靴型装具に係る申請の場合は、当該装具の写真の添付を求めます。

 

こんなとき

申請に必要なもの

急病など、緊急その他やむを得ない事情で、保険証を提示できなかったとき

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□診療報酬明細書

□領収書

□療養を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

骨折などで柔道整復師の施術を受けたとき
※国保を取扱う接骨院で施術を受けた場合、医療機関と同様に一部負担金の支払いですみます。手続きは不要です。

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□施術料金領収明細書

□施術を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び施術を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

医師が治療上必要と認めて、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□施術料金領収明細書

□医師の同意書

□施術を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

医師が治療上必要と認めて、治療用補装具を作ったとき

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□補装具を必要とする医師の証明書(診断書)

□領収書

□療養を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

※平成30年4月1日から靴型装具に係る申請の場合は、当該装具の写真の添付

輸血のための生血の費用を負担したとき
※親族から提供された場合をのぞきます。

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□医師の証明書

□血液提供者の領収書

□輸血用生血液受領証明書

□療養を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

海外で病気やけがの治療を受けたとき

※申請は帰国後になります。

※治療目的で海外へ行った場合は対象になりません。

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□診療内容明細書

□領収明細書

□領収書(それぞれ日本語の翻訳文が必要です)

□パスポート

□療養を受けた人の保険証

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

 

訪問看護療養費

 在宅医療を受ける人がお医者さんの指示のもとで訪問看護ステーションなどを利用したとき、その費用の一部を支払うだけで、残りは国保で負担します。

※保険証を訪問看護ステーションに直接提示してください。

海外療養費

  国保に加入しているかたが、旅行など海外渡航中に病気やけがで治療を受けたときには、帰国後必要書類を用意して申請することにより、保険適用が認められた場合、医療費の一部が支給されます。申請後、保険適用になるか審査を行い、保険適用が認められた場合、保険給付分が支給されます。なお、申請後審査を経て、支給まで約3か月程度かかります。

 ただし、日本国内で保険適用となっていない医療行為や、治療目的での海外渡航については、支給を受けることができません。

 また、診療を受けた日の翌日から2年を過ぎると時効となり請求できなくなります。

 

(注意)国保税を滞納している場合、口座振替できません。

 

申請に必要なもの

 

区分

申請に必要なものなど

海外で療養を受けているとき

治療を受けた医療機関で、治療内容(病名、処置内容など)や、かかった医療費等の診療内容明細書、領収明細書と、領収証をもらいます。

 

同じ疾病により、同じ医療機関で月をまたがって受診した場合は、診療内容明細書、領収明細書はそれぞれ診療月ごとに分けて一部ずつ作成してもらってください。

同じ診療月でも、「入院」と「外来」がある場合も、診療内容明細書、領収明細書は、それぞれ「入院」と「外来」で分けて一部ずつ作成してもらってください。

受診した医療機関に証明書の作成を依頼するときには、「国民健康保険用国際疾病分類表」をお渡しください。

医療機関で、診療内容の明細書、明細な領収書をもらう際にかかる費用は、申請者の負担となります。

帰国後に申請するとき

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□療養を受けた人の保険証

□診療内容の明細書 ※日本語の翻訳を添付

□明細な領収書 ※日本語の翻訳を添付

□療養を受けた人のパスポート(渡航歴の分かるもの)

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の金融機関名と口座番号

□世帯主及び療養を受けた人の個人番号通知カードまたは個人番号カード

 

海外療養費の算出方法

 

海外で病気やけがの治療を受けたとき、日本で保険診療と認められるものについて、日本国内での保険診療の給付を標準として支給します。具体的には、日本国内での保険診療を標準として決定した金額と実際に海外で支払った金額(ただし、支払った医療費全額が認められるとは限りません)を比較して、低いほうの金額から被保険者の一部負担金相当額を差し引いた金額となります。なお、海外の場合、日本国内と同じ病気やけがでも、国や医療機関によって請求金額が大きく異なることがあります。

海外で実際に支払った医療費が、日本国内の保険医療機関等で治療した場合よりかなり高額な場合は、海外療養費として給付される金額が、実際に支払った金額より大幅に少なくなります。必要に応じて、民間の海外旅行損害保険等に加入されることをお勧めします。

出産育児一時金

  国保に加入している人が出産(妊娠85日以上で死産・流産の場合も含む)した場合、出産育児一時金を支給します。ただし、出産者本人が社会保険等に1年以上加入し、退職後半年以内に出産した場合は、加入していた社会保険等に請求することもできます。その場合は国保から支給されません。

 

支給方法

 

●「医療機関等への直接支払制度」を利用する場合
退院までの間に医療機関等と「直接支払制度」利用の合意を交わすことにより、出産育児一時金420,000円を限度として十和田市から医療機関等に直接支払います。

 

ただし、出産費用が420,000円未満であった場合、出産育児一時金420,000円との差額は、後日被保険者から十和田市に申請が必要となります。

 

●「受取代理制度」を利用する場合
「受取代理制度」を導入している医療機関等で出産する場合は、「医療機関等への直接支払制度」と同様に出産育児一時金420,000円を限度として十和田市から医療機関等に直接支払います。
ただし、この制度を利用する場合は十和田市に申請が必要となります。出産予定日の2か月前から申請できます。

 

●「医療機関等への直接支払制度」または「受取代理制度」を利用しない場合
出産された後に、十和田市に申請することで出産育児一時金404,000円を限度に支給します。

 

申請に必要なもの

 

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□分娩者の保険証

□出生年月日のわかるもの(出生証明書、母子健康手帳など)

□世帯主の印鑑(認印)

□世帯主名義の振込先口座番号

□分娩者、世帯主の個人番号通知カードまたは個人番号カード

□出産費用の内訳がわかる明細書 ※「受取代理制度」を利用する場合は不要

□医療機関等と交わす合意文書 ※「受取代理制度」を利用される場合は不要

※死産・流産の場合は医師の証明書が必要です。

 

(注意)

医療機関等によっては「直接支払制度」「受取代理制度」を利用できない場合がありますので、出産される医療機関等にお問い合せください。外国で出産したかたは、出産したかたのパスポート、出生証明書とその日本語の翻訳文が必要です。申請手続きは、出産したかたが日本に帰国した後になります。
なお、出産日に国民健康保険の資格を喪失している場合には支給されません。 また、出産日の翌日から2年を経過すると支給されません。

国保税を滞納している場合、口座振替できません。

 

【申請書ダウンロード】出産育児一時金支給申請書.docx(30KB)

葬祭費

  国保に加入しているかたが死亡した場合、葬祭を行なったかたに40,000円を支給します。ただし、他の健康保険から葬祭費またはそれに相当する給付を受けたかた(健康保険本人資格を喪失後、3か月以内に死亡した場合)には国保からは支給されません。死亡日に国保の資格を喪失している場合は支給されません。また、葬儀をした日の翌日から2年を経過すると、時効となり請求できません。

 

申請に必要なもの

  

□申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポートなど写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)

□葬祭執行者の印鑑(認印)

□葬祭執行者名義の口座番号

□死亡した人、葬祭執行者の個人番号通知カードまたは個人番号カード

 

(注意)国保税を滞納している場合、口座振替できません。

 

【申請書ダウンロード】葬祭費支給申請書.docx(28KB)

療養の給付が受けられないもの

  • 正常な妊娠、出産、経済的な理由による妊娠中絶
  • 健康診断、予防接種、美容整形、歯列矯正
  • 日常生活に支障のないそばかす、わきがなどの治療
  • 業務上の病気やケガ(労災保険が適用される場合)

国保の給付が制限されるもの

  • 交通事故やけんかなどによるケガ
  • 犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
  • お医者さんや国保の指示に従わなかったとき
  • 少年院や監獄に収容されているとき
  • 国外にいるとき(1年以上)

一部負担金の減免、免除及び徴収猶予

 病気やけがで医療機関に入院したとき、世帯主が下記のいずれかに該当するなど、一部負担金の支払いが困難な場合に申請することができます。
 そのことにより、一部負担金の減免、免除及び徴収猶予となる場合があります。

  1. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、若しくは障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき
  2. 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により収入が減少したとき
  3. 事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき
  4. 前各号に掲げる事由に類することがあったとき

交通事故などの第三者行為

 交通事故などで第三者から傷害を受けたときでも、国保でお医者さんにかかることができます。ただし、医療費は加害者が負担すべきものなので、国保は医療費の一時立て替えをしますが、あとで国保が加害者に請求することになります。

そのため交通事故などで第三者から傷害を受けたときは国民健康保険課に必ず届け出をしてください。(詳しい事はお問い合わせ下さい。)

  • 示談は慎重に行いましょう。

加害者との示談が成立すると、示談の内容が優先され、国保から加害者に請求できなくなることがあります。
すでに加害者から治療費を受け取っている場合は、国保を使って診療を受けることができません。
示談をする際には、国民健康保険課に連絡して下さい。

 

届出に関するご案内.docx(18KB)

負傷(傷病)原因報告書.docx(13KB)

第三者行為による傷病届.docx(20KB)

事故発生状況報告書.docx(24KB)

被害者念書.docx(16KB)

 

お問い合わせ

国保給付係
電話:0176-51-6750
ファクシミリ:0176-25-1000