様式第４号（第４条関係）

十和田市指定居宅介護支援事業及び指定介護予防支援事業廃止（休止）届出書

年　　月　　日　　

　十和田市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり事業の廃止・休止をしますので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　			　		　	
廃止・休止する事業所	名称	　	
	所在地	　	
サービスの種類	指定居宅介護支援事業・指定介護予防支援事業	
廃止・休止する年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止・休止する理由	　	
現にサービスを受けていた者に対する措置	　	
休止予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日