様式第３号（第４条関係）

十和田市指定居宅介護支援事業及び指定介護予防支援事業変更（再開）届出書
年　　月　　日　
十和田市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　次のとおり指定を受けた内容を変更・再開しましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号			　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更・再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	指定居宅介護支援事業・指定介護予防支援事業	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称、所在地、電話番号、FAX番号	(変更前)	
2	申請者の名称、主たる事務所の所在地		
3	代表者の氏名、生年月日、住所、職名		
4	登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
5	事業所の平面図	(変更後)	
6	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所、経歴		
7	運営規程		
8	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更・再開年月日	年　　月　　日	
備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。