様式第１号（第２条関係）
　	受付番号	　	
十和田市指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者指定申請書
年　　月　　日
　十和田市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　事業者として指定を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

	事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名、
氏名及び生年月日	職名	フリガナ	生年月日
	
			氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　　)
	
指定を受けようとする事業所	フリガナ		
	名称		
	事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　　)
	
	事業所等の連絡先	電話番号		FAX番号		
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	居宅介護支援				付表１	
	介護予防支援				付表２	
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合のみ記入してください。）	

備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には、記載しないでください。
　　２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　４　「実施事業」欄は、今回申請するものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　５　「指定申請をする事業の開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　６　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。