様式第２号（第５条関係）

十和田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業意見書	
氏名		男女	住所		生年月日	　　・　　・　　生	
難聴の種類	軽度（中等度）難聴【（難聴の種類を記載）　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
	聴力レベル（４分法）	
	　　　
      右耳　　　　　　　　ｄＢ
　　
　　　左耳　　　　　　　　ｄＢ

　　　500dB+1000dB×２+2000dB
　　　　　　 　　 ４	
	最 高 語 音 明 瞭 度	
		右	左	
	語音明瞭度	％	％	
	語音聴力レベル	ｄＢ	ｄＢ	
所見（現病歴、現症、状況、その他参考事項等）	

	
補聴器の種類及び処方	１．軽度・中等度難聴用ポケット型　２．軽度・中等度難聴用耳かけ型　
３．高度難聴用ポケット型　４．高度難聴用耳かけ型　５．重度難聴用ポケット型
６．重度難聴用耳かけ型　７．耳あな型（レディーメイド・オーダーメイド）
８．骨導式ポケット型　９．骨導式眼鏡型　10．イヤーモールド
11．補聴援助システム
12．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
装用耳	右　　　左　　　両耳	補聴器による補聴効果	良　　可　　効果無	
診療医所属
所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　   耳鼻咽喉科
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　   医師名　　　　　　　　　　　　　
　 　 年 　 　月 　 　日