様式第４号（第４条関係）

年　　　月　　　日

　（実施機関）　　　　　　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　

代理人資格喪失届

　　　　年　　月　　日付けで行った個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定による保有個人情報の開示の請求について、次のとおり代理人の資格を喪失したので、個人情報の保護に関する法律施行令第22条第４項の規定により届出します。

記

代理人の資格を喪失した年月日　　　　　　年　　　月　　　日