様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日

　(実施機関)　　　　　　　　　様

請求者　住　　所
氏　　名
電話番号

開示請求書

　個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１　開示を請求する保有個人情報	　	
２　開示請求者 	□本人 　　□法定代理人　 　□任意代理人	
	【請求者本人確認書類】
□運転免許証 　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード
（住所記載のあるもの）
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　本人の状況等
（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）	⑴　本人の状況
□未成年者（ 　　　年    月    日生）
□成年被後見人       □任意代理人委任者

⑵　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑶　本人の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	【請求資格確認書類】
　ア　法定代理人が請求する場合
□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（　　　　　  　 ）
イ　任意代理人が請求する場合
□委任状 　□その他（ 　　　　  　　）　	
４　求める開示の実施方法等
（本欄の記載は任意です。）	ア、イのいずれかに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日時を記載してください。

ア　市役所における開示の実施を希望する。
《実施の方法》 　　□閲覧　　□写しの交付
□その他（                          ）
《実施の希望日時》 　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時
イ　写しの送付を希望する。	
　注１　「開示を請求する保有個人情報」欄は、開示請求をしようとする個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。
注２　法定代理人又は任意代理人による請求場合は、請求者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。