様式第14号（第11条関係）
年　　月　　日

　(実施機関)　　　　　　　　　様

請求者　住　　所
氏　　名
電話番号

訂正（利用停止）請求書

　　個人情報の保護に関する法律第91条第１項（第99条第１項）の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正（利用停止）を請求します。
記
１　訂正（利用停止）請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　　年　　月　　日	
２　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の文書番号： 
日付：　　　　年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報：
	
３　訂正（利用停止）請求の趣旨及び理由	（趣旨）

※利用停止請求の場合は、以下の項目から選択してください。
□第１号該当 → □利用の停止　□消去
□第２号該当 → 提供の停止
（理由）

４　訂正（利用停止）請求者 	□本人 　　□法定代理人　 　□任意代理人	
	【請求者本人確認書類】
□運転免許証 　□健康保険被保険者証
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５　本人の状況等
（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）	⑴　本人の状況
□未成年者（ 　　　年    月    日生）
□成年被後見人       □任意代理人委任者

⑵　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑶　本人の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	【請求資格確認書類】
　ア　法定代理人が請求する場合
□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（　　　　　  　 ）
イ　任意代理人が請求する場合
□委任状 　□その他（ 　　　　  　　）　	
　注　法定代理人又は任意代理人による請求場合は、請求者であることを証明する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提出し、又は提示してください。