国民健康保険の給付

目次

国民健康保険の給付

病院や診療所等の窓口で被保険者証を提示することにより、医療費の自己負担割合分の支払いで診療を受けることができます。

自己負担割合

70歳未満のかた 医療費の3割
70歳~74歳のかた

医療費の2割

医療費の3割(【現役並み所得者】となるかた)

義務教育就学前のかた

医療費の2割

母子健康手帳を交付された妊婦のかた

※申請により妊産婦十割給付証明書を交付

 します。

外来のみ自己負担額なし

 

70歳~74歳のかたの被保険者証兼高齢受給者証

70歳以上のかたで、後期高齢者医療制度の適用を受けていないかたには、被保険者証兼高齢受給者証が交付されます。
被保険者証兼高齢受給者証の適用開始日は、70歳の誕生日を迎えた翌月の初日からです。(1日生まれのかたはその月からです。)

十和田市国民健康保険にご加入中のかたは、適用月の前月末までに被保険者証兼高齢受給者証を郵送いたします。 

【現役並み所得者】となるかた

同一世帯に課税所得145万円以上の70歳から74歳までの国保被保険者がいるかた。ただし、次のかたは、現役並み所得者の対象となりません。

  1. 該当者が1人で収入が383万円未満のとき
  2. 該当者が2人以上で収入の合計が520万円未満のとき
  3. 該当者が1人で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者(特定同一世帯所属者)との収入の合計が520万円未満のとき

妊産婦十割給付証明書

国保に加入している妊産婦の外来医療費は、妊産婦十割給付証明書を医療機関に提示することで無料となります。ただし、県外での外来医療費は、償還払いとなります。

申請に必要なもの

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 妊産婦の被保険者証
  • 母子健康手帳

 

高額療養費(自己負担限度額と限度額適用認定証)

病院への支払額が高額になったとき、申請することにより、一定の限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

 

※病院への支払額は端数調整(10円未満四捨五入)された金額となりますが、高額療養費の算定は診療報酬明細書等に基づいた、1円単位の金額で行います。よって、病院への支払額と高額療養費の算定に係る自己負担額が一致するとは限りません。

高額療養費支給手続きのながれ

  1. 被保険者が医療費の自己負担額を医療機関の窓口で支払います 。
  2. 医療機関からの診療報酬明細書の提出により、国民健康保険課で高額療養費の支給対象になるかどうかを審査して、支給対象となったかたに申請案内の通知をします。(診療した月の約3か月後)  
  3. 通知を基に、被保険者が国民健康保険課の窓口で申請します。(申請に必要なものは通知に記載されています)  
  4. 申請した日の翌月に高額療養費が支給されます。  

※令和6年4月1日から、高額療養費の通知はハガキではなく封書でお送りいたします。

 詳細はこちらからご確認ください。PDFファイル(561KB)

高額療養費の計算方法

70歳未満のかた

  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は、同じ病気の治療であっても別々に計算します。
  • 同じ医療機関であっても外来・入院は別々に計算します。歯科も別計算となります。

70歳以上のかた

  • 通院分は、個人ごとに病院・歯科・薬局の区別なく合算します。
  • 入院を含む病院での支払額は、世帯内の70歳以上のかたと合算して計算します。

共通事項

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外です。
  • 病院から交付された処方せんによる調剤を受けた場合、薬局で支払った額は処方せん発行元の病院と合算します。
  • 療養費(コルセットなどを使用したとき)の支給を受けた場合、算定の基礎となった自己負担相当額も含めて計算します。
  • 70歳未満のかたは、自己負担の相当額が21,000円以上の場合のみ合算することができます。

高額療養費の自己負担限度額

自己負担限度額は、世帯の所得及び課税の有無に応じて決まります。

※所得判定時期:8月

 

70歳未満のかた

 所得区分※1 限度額(3回目まで) 限度額(4回目以降※2) 
上位所得者 901万円超 

252,600円+(医療費-

842,000円)×1%

140,100円
600万円超 901万円以下

167,400円+(医療費-

558,000円)×1%

93,000円
一般 210万円超 600万円以下

80,100円+(医療費-

267,000円)×1%

44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※1  国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額

※2  過去12か月間に、同世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合

 

 70歳以上75歳未満のかた

所得区分 外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 III(課税所得690万円以上)

 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

〔4回目以降:140,100円 ※1〕

II(課税所得380万円以上)

 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

〔4回目以降:93,000円 ※1〕

I(課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

〔4回目以降:44,400円 ※1〕

一般

18,000円

〔年間上限:144,000円 ※2〕

57,600円

〔4回目以降:44,400円 ※1〕

住民税
非課税世帯
低所得II 8,000円 24,600円
低所得I 8,000円 15,000円

 

※1  過去12か月間に、同世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合
※2  8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限

 

限度額適用認定証

医療費の自己負担が高額になると見込まれる場合、あらかじめ国民健康保険課に申請し、交付された限度額適用認定証(住民税非課税世帯のかたは限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関の窓口に提示することで、医療費及び入院時の食事代の支払いが一定の限度額までとなります。

 

十和田市では電子申請での受付も実施しています。

詳細はこちらへ↓

十和田市電子申請・届出システムこのリンクは別ウィンドウで開きます

申請に必要なもの

※国民健康保険税を滞納していると認定証が交付されない場合があります。 

マイナ保険証をご利用ください。

 


マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、

高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、

マイナ保険証をぜひご利用ください。


 

高額療養費の「外来年間合算」(70歳から74歳までのかた)

毎年7月31日において、高額療養費の自己負担限度額の区分が「一般」または「市民税非課税世帯」に属する70歳以上のかたで、計算期間(前年の8月1日から7月31日までの1年間)における外来診療の自己負担額の合計額が、14万4千円を超える場合に、その超えた額が支給されます。

ただし、計算期間において、月毎の高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分としてすでに支給された額を差し引いて計算します。(月毎の高額療養費について、未申請の月がありましたら、外来年間合算の申請と一緒に手続きをお願いします。)

申請に必要なもの

 

※自己負担額証明書について

・計算期間内に、十和田市の国保から他の保険に移られた場合、十和田市の国保に申請していただく

 と、自己負担額証明書を交付します。

 

高額医療・介護合算制度

同一世帯の被保険者において、医療費と介護保険の自己負担の合計額が高額になったとき、申請することにより、一定の限度額を超えた分が支給されます。

 

自己負担額限度額(年額:8月から翌年7月)

70歳未満のかた

基準総所得額 医療費+介護保険 区分
901万円超 212万円
600万円超 901万円以下 141万円
210万円超 600万円以下 67万円
210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円
70歳以上のかた
所得区分 医療費+介護保険
現役並み所得者III 212万円
現役並み所得者II 141万円
現役並み所得者I 67万円
一般 56万円
低所得者II 31万円
低所得者I 19万円

申請に必要なもの

 

※自己負担額証明書について

・計算期間内に、十和田市の国保から他の保険に移られた場合、十和田市の国保に申請していただく

 と、自己負担額証明書を交付します。

入院時の食事代について

入院したときの食事代として、医療費の自己負担とは別に1食分として定められた標準負担額が必要となります。住民税非課税世帯のかたは、申請することにより、一定の限度額を超えた分が食事療養費として支給されます。

入院時食事代の標準負担額(1食あたり)

(1)住民税課税世帯のかた

 【(2)・(3)以外】

460円

(2)住民税非課税世帯のかた

  所得区分「低所得II」のかた

90日までの入院:210円

90日を超える入院(過去12ヶ月の入院日数):160円

(3)所得区分「低所得I」のかた 100円

申請に必要なもの

療養病床に入院したとき(65歳以上のかた)

療養病床に入院したときは、医療費の自己負担とは別に下記の食費・居住費の標準負担額が必要となります。

65歳以上の医療療養病床に入院する患者の食事・居住費

  食費(1食) 居住費(1日)
一般所得

生活療養

(I)460円

生活療養

(II)420円

370円

70歳未満低所得

70歳以上低所得II

210円

370円

70歳以上低所得I 130円

370円

※指定難病患者( C )の居住費は0円です。

 

特定疾病療養受療証

血友病や人工透析が必要な慢性腎不全など厚生労働省指定の特定疾病で長期にわたり高額な医療費がかかるかたは、国民健康保険課から「特定疾病療養受療証」の交付を受け、病院の窓口に提示することにより、自己負担額は1か月10,000円(上位所得者のかたは20,000円)となります。

病院での自己負担分とその病院からの処方せんによる、薬局での自己負担分を合計し、10,000円(上位所得者20,000円)の限度額を超えた場合は、国民健康保険課にて申請をすることにより、限度額を超えた分が払い戻されます。

(注意)特定疾病療養受療証を病院の窓口に提示したかたに限ります。

申請に必要なもの

※国民健康保険特定疾病受領証交付申請書について

 医師の証明が必要になります。まずは、受診している医療機関へご相談ください。

移送費

医師の指示により、緊急かつ適切な療養を受けるために患者を移送したとき、一定の基準に該当した場合、移送に要した費用が支給されることがあります。

申請に必要なもの

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 領収書(移送区間・距離のわかるもの)

  • 世帯主および療養を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの

  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

  • 移送費支給申請書PDFファイル(123KB)
  • 移送を必要とする医師の意見書PDFファイル(55KB)

(注意)国民健康保険税を滞納している場合、口座振込できません。

 

療養費

次のような場合で医療費を全額支払ったときは、申請により書類審査し、支給対象として決定した額のうち、負担割合に応じて7割から8割を支給します。給付を受ける権利は、診療を受けた日の翌日から2年を経過すると時効となり請求できなくなります。

 

療養費支給申請書PDFファイル(135KB)

 

(注意)国民健康保険税を滞納している場合、口座振込できません。 

 

申請に必要なもの

急病など、緊急その他やむを得ない事情で、被保険者証を提示できなかったとき

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 診療報酬明細書
  • 領収書
  • 療養を受けたかたの被保険者証
  • 世帯主および療養を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの
  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

骨折などで柔道整復師の施術を受けたとき

※国民健康保険を取扱う接骨院で施術を受けた場合、医療機関と同様に一部負担金の支払いですみます。手続きは不要です。

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 施術料金領収明細書
  • 施術を受けたかたの被保険者証
  • 世帯主および施術を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの

  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

医師が治療上必要と認めて、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 施術料金領収明細書
  • 医師の同意書
  • 施術を受けたかたの被保険者証
  • 世帯主および施術を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの

  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

医師が治療上必要と認めて、治療用補装具を作ったとき

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 補装具を必要とする医師の証明書(診断書)
  • 領収書
  • 療養を受けたかたの被保険者証
  • 世帯主および施術を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの

  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

※平成30年4月1日から靴型装具に係る申請の場合は、当該装具の写真の添付

輸血のための生血の費用を負担したとき

※親族から提供された場合をのぞきます。

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 医師の証明書
  • 血液提供者の領収書
  • 輸血用生血液受領証明書
  • 療養を受けたかたの被保険者証
  • 世帯主および施術を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの

  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術所を開設する皆様、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ

厚生労働省ウェブ掲示アドレスこのリンクは別ウィンドウで開きます

 

訪問看護療養費

在宅医療を受ける人がお医者さんの指示のもとで訪問看護ステーションなどを利用したとき、その費用の一部を支払うだけで、残りは国保で負担します。

※被保険者証を訪問看護ステーションに直接提示してください。

 

海外療養費

国民健康保険に加入しているかたが、旅行など海外渡航中に病気やけがで治療を受けたときには、帰国後必要書類を用意して申請することにより、保険適用が認められた場合、医療費の一部が支給されます。申請後、保険適用になるか審査を行い、保険適用が認められた場合、保険給付分が支給されます。なお、申請後審査を経て、支給まで約3か月程度かかります。

ただし、日本国内で保険適用となっていない医療行為や、治療目的での海外渡航については、支給を受けることができません。

また、診療を受けた日の翌日から2年を過ぎると時効となり請求できなくなります。

 

(注意)国民健康保険税を滞納している場合、口座振込できません。

申請に必要なもの

海外で療養を受けているとき

  • 治療を受けた医療機関で、治療内容(病名、処置内容など)や、かかった医療費等の診療内容明細書、領収明細書と、領収証をもらいます。
  • 同じ疾病により、同じ医療機関で月をまたがって受診した場合は、診療内容明細書、領収明細書はそれぞれ診療月ごとに分けて一部ずつ作成してもらってください。
  • 同じ診療月でも、「入院」と「外来」がある場合も、診療内容明細書、領収明細書は、それぞれ「入院」と「外来」で分けて一部ずつ作成してもらってください。
  • 受診した医療機関に証明書の作成を依頼するときには、「国民健康保険用国際疾病分類表」をお渡しください。
  • 医療機関で、診療内容の明細書、明細な領収書をもらう際にかかる費用は、申請者の負担となります。

帰国後に申請するとき

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 療養を受けたかたの被保険者証
  • 診療内容の明細書 ※日本語の翻訳を添付
  • 明細な領収書 ※日本語の翻訳を添付
  • 療養を受けたかたのパスポート(渡航歴のわかるもの)
  • 世帯主および療養を受けたかたのマイナンバーが確認できるもの
  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

海外療養費の算出方法

海外で病気やけがの治療を受けたとき、日本で保険診療と認められるものについて、日本国内での保険診療の給付を標準として支給します。具体的には、日本国内での保険診療を標準として決定した金額と実際に海外で支払った金額(ただし、支払った医療費全額が認められるとは限りません)を比較して、低いほうの金額から被保険者の一部負担金相当額を差し引いた金額となります。なお、海外の場合、日本国内と同じ病気やけがでも、国や医療機関によって請求金額が大きく異なることがあります。

海外で実際に支払った医療費が、日本国内の保険医療機関等で治療した場合よりかなり高額な場合は、海外療養費として給付される金額が、実際に支払った金額より大幅に少なくなります。必要に応じて、民間の海外旅行損害保険等に加入されることをお勧めします。

 

出産育児一時金

国民健康保険に加入しているかたが出産(妊娠85日以上で死産・流産の場合も含む)した場合、出産育児一時金を支給します。ただし、出産者本人が社会保険等に1年以上加入し、退職後半年以内に出産した場合は、加入していた社会保険等に請求することもできます。その場合は国民健康保険から支給されません。

支給方法

「医療機関等への直接支払制度」を利用する場合

退院までの間に医療機関等と「直接支払制度」利用の合意を交わすことにより、出産育児一時金500,000円(産科医療補償制度掛金12,000円を含む)を限度として十和田市から医療機関等に直接支払います。

ただし、出産費用が500,000円未満であった場合、出産育児一時金500,000円との差額は、後日被保険者から十和田市に申請が必要となります。

 

「医療機関等への直接支払制度」を利用しない場合

出産された後に、十和田市に申請することで出産育児一時金500,000円を限度に支給します。

申請に必要なもの

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 分娩者の被保険者証
  • 出生年月日のわかるもの(出生証明書、母子健康手帳など)
  • 分娩者、世帯主のマイナンバーが確認できるもの
  • 世帯主名義の金融機関口座通帳

  • 出産費用の内訳がわかる明細書
  • 医療機関等と交わす合意文書

※死産・流産の場合は「死胎火葬(埋葬)許可証」が必要です。

 

(注意)

外国で出産したかたは、出産したかたのパスポート、出生証明書とその日本語の翻訳文が必要です。申請手続きは、出産したかたが日本に帰国した後になります。
なお、出産日に国民健康保険の資格を喪失している場合には支給されません。 また、出産日の翌日から2年を経過すると支給されません。

国民健康保険税を滞納している場合、口座振込できません。

 

出産育児一時金支給申請書PDFファイル(286KB)

 

傷病手当金(新型コロナウイルス感染症関連)

傷病手当金は、国民健康保険の加入者がコロナウイルス感染症に感染し、または発熱等の症状があり、感染が疑われることにより会社等を休み、事業主から十分な給与等が受けられない場合に支給されます。

※適用期間は令和5年5月7日まで

対象者

新型コロナウイルス感染症に感染し、または発熱等の症状が疑われることにより、療養のため労務に服することができなくなった、給与の支払いを受けている十和田市国民健康保険の加入者

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日までに感染した新型コロナウイルス感染症の療養のため、労務に服することができない期間(入院が継続する場合は最長で1年6か月)

新型コロナウイルス感染症を令和5年5月8日から5類感染症に位置づける政府の方針が示されたため、令和5年5月7日をもって傷病手当金の支給対象期間が終了いたします。

※就労できなかった日ごとに、その翌日から2年を経過すると、時効により傷病手当金の請求権は消滅します。

支給額

(直近の継続した3か月間の給与収入の合計額÷就労日数)×3分の2×日数

(注1)ただし、給与等が一部減額されて支払われている場合や、休業補償等を受けることができる場合は、支給額が減額されたり支給されないことがあります。

(注2)支給額には上限があります。

申請方法

必要書類は次の4つです。

  1. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
  2. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
  3. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
  4. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)

 

申請先

十和田市国民健康保険課へ申請してください。

(手続きの詳細を説明しますので、事前に国民健康保険課にご連絡ください。)

 

葬祭費

国保に加入しているかたが死亡した場合、葬祭を行なったかたに50,000円を支給します。ただし、他の健康保険から葬祭費またはそれに相当する給付を受けたかた(健康保険本人資格を喪失後、3か月以内に死亡した場合)には国保からは支給されません。死亡日に国保の資格を喪失している場合は支給されません。また、葬儀をした日の翌日から2年を経過すると、時効となり請求できません。

申請に必要なもの

  • 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など写真および氏名、生年月日のある官公署発行のもの)
  • 死亡したかた、葬祭執行者のマイナンバーが確認できるもの
  • 葬祭執行者名義の金融機関口座通帳

(注意)国民健康保険税を滞納している場合、口座振込できません。

 

葬祭費支給申請書PDFファイル(278KB)

 

療養の給付が受けられないもの

  • 正常な妊娠、出産、経済的な理由による妊娠中絶
  • 健康診断、予防接種、美容整形、歯列矯正
  • 日常生活に支障のないそばかす、わきがなどの治療
  • 業務上の病気やケガ(労災保険が適用される場合)

国保の給付が制限されるもの

  • 交通事故やけんかなどによるケガ
  • 犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
  • 医師や国保の指示に従わなかったとき
  • 少年院や監獄に収容されているとき
  • 国外にいるとき(1年以上)

一部負担金の減免、免除及び徴収猶予

病気やけがで医療機関に入院したとき、世帯主が下記のいずれかに該当するなど、一部負担金の支払いが困難な場合に申請することができます。
そのことにより、一部負担金の減免、免除及び徴収猶予となる場合があります。

  1. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、若しくは障がい者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき
  2. 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により収入が減少したとき
  3. 事業又は業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき
  4. 前各号に掲げる事由に類することがあったとき

交通事故などの第三者行為

交通事故などで第三者から傷害を受けたときでも、国保で医療機関を受診することができます。ただし、医療費は加害者が負担すべきものなので、国保は医療費の一時立て替えをしますが、あとで国保が加害者に請求することになります。

そのため交通事故などで第三者から傷害を受けたときは国民健康保険課に必ず届け出をしてください。(詳細はお問い合わせください。)

示談は慎重に行いましょう。

加害者との示談が成立すると、示談の内容が優先され、国保から加害者に請求できなくなることがあります。
すでに加害者から治療費を受け取っている場合は、国保を使って診療を受けることができません。
示談をする際には、国民健康保険課に連絡してください。

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