・令和３年４月１日から、手続きに必要な押印等を基本的に廃止しました。
・ただし、本人等の同意や第三者からの承諾、第三者への委任等については、押印、署名が必要となります。
・運転免許証やマイナンバーカード等による本人確認、社員証等の身分証明書による法人社員であることの確認等をさせていただくことがあります。ご理解、ご協力のほどよろしくお願いします。
郵送にて申請する場合は、必ず要介護認定申請書と認定調査連絡票の２つを記入して送付してください。
※同意欄への押印が必要です。
介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申出書（記入例）
(91KB)
※同意書への押印が必要です。
特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書
(18KB)
委任状（介護保険被保険者証等（再）交付申請書用）(59KB)
※郵送による写しの交付をご希望の場合は、必ず返信用封筒を添付してください。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(20KB)
（北地域）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(21KB)
（東地域）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(21KB)
（西南地域）介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(21KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(20KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(16KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(16KB)
介護保険福祉用具購入費受領委任払い承認申請書（兼同意書）(21KB)
軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書(34KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(19KB)
介護保険住宅改修費受領委任払い承認申請書（兼同意書）(21KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（事後一括）(18KB)
※やむを得ず事前に申請が行えない場合の申請様式です。申請・改修前に必ず市高齢介護課へ相談してください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請に係る変更申請書(17KB)
※事前に申請した住宅改修内容に変更が生じる際に必要な申請です。変更が生じる際は、必ず市高齢介護課へ相談してください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修の軽微な変更に係る報告書(16KB)
※改修に軽微な変更があった際に完了報告書とともに提出してください。軽微な変更にあたるかは、市高齢介護課へ相談してください。
十和田市における短期入所生活（療養）介護サービスの継続利用の取扱について(133KB)
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書）(17KB)
シートに介護給付費過誤申立書、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書の様式がそれぞれ入っています。
