介護保険関係 届出・申請様式ダウンロード

・令和3年4月1日から、手続きに必要な押印等を基本的に廃止しました。

・ただし、本人等の同意や第三者からの承諾、第三者への委任等については、押印、署名が必要となります。

・運転免許証やマイナンバーカード等による本人確認、社員証等の身分証明書による法人社員であることの確認等をさせていただくことがあります。ご理解、ご協力のほどよろしくお願いします。

要介護認定申請書/認定調査連絡票/取下げ申出書

郵送にて申請する場合は、必ず要介護認定申請書と認定調査連絡票の2つを記入して送付してください。

介護保険要介護・要支援認定申請書.xlsxエクセルファイル(27KB)

 ※同意欄への押印が必要です。

認定調査連絡票ワードファイル(54KB)

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申出書エクセルファイル(22KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書/介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書ワードファイル(22KB)

(北地域)介護予防ケアマネジメント依頼届出書ワードファイル(36KB)

(東地域)介護予防ケアマネジメント依頼届出書ワードファイル(36KB)

(西南地域)介護予防ケアマネジメント依頼届出書ワードファイル(36KB)

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書ワードファイル(23KB)

介護給付費過誤申立書/介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

過誤申立書(様式)エクセルファイル(66KB)

介護給付費過誤申立書(様式)PDFファイル(131KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(様式)PDFファイル(116KB)

負担限度額認定申請書

・令和3年8月1日から

介護保険負担限度額認定申請書ワードファイル(24KB)

 ※同意書への押印が必要です。

(記入例)負担限度額認定申請書PDFファイル(269KB)

 

・令和3年7月31日まで

介護保険負担限度額認定申請書ワードファイル(29KB)

 ※同意書への押印が必要です。

(記入例)負担限度額認定申請書PDFファイル(267KB)

特例減額措置に係る資産等申告書

特例減額措置に係る資産等申告書ワードファイル(19KB)

介護保険被保険者証等交付申請書

介護保険被保険者証等(再)交付申請書PDFファイル(78KB)

委任状(介護保険被保険者証等(再)交付申請書用)PDFファイル(59KB)

住所地特例施設入退所連絡票/適用除外施設入退所連絡票

住所地特例施設入退所連絡票PDFファイル(40KB)

住所地特例施設入退所連絡票ワードファイル(38KB)

適用除外施設入退所連絡票PDFファイル(53KB)

適用除外施設入退所連絡票エクセルファイル(15KB)

 介護保険主治医意見書請求書

意見書請求書エクセルファイル(21KB)

意見書作成一覧エクセルファイル(27KB)

要介護認定調査委託料請求書・実績報告書

要介護認定調査委託料請求書・実施報告書エクセルファイル(24KB)

要介護認定等関係資料提供請求書

郵送による写しの交付をご希望の場合は、必ず返信用封筒を添付してください。

要介護認定等関係資料提供請求書ワードファイル(17KB)

短期入所サービス継続利用申請書

十和田市における短期入所生活(療養)介護サービスの継続利用の取扱についてPDFファイル(87KB)

短期入所サービス継続利用申請書ワードファイル(16KB)

福祉用具購入費支給申請書等

福祉用具購入費支給申請書ワードファイル(16KB)

委任状(福祉用具)ワードファイル(16KB)

軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書ワードファイル(34KB)

住宅改修費支給申請書等

1.住宅改修費支給申請書ワードファイル(47KB)

2.住宅改修費支給申請書(事後一括)ワードファイル(47KB)

3.住宅改修完了報告書ワードファイル(33KB)

4.住宅改修変更申請書ワードファイル(39KB)

5.受領委任承認申請書ワードファイル(21KB)

6.住宅改修理由書(P1・P2)エクセルファイル(28KB)

7.住宅改修見積様式エクセルファイル(13KB)

8.承諾書ワードファイル(14KB)

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)ワードファイル(17KB)

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